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實習請假單
康寧大學 長期照護學系學生實習請假單(第 一 聯)
姓名: 班級: 學號:
假別: □病假 □事假 □喪假 □公假 □其他
請假時間:自 年 月 日 時
至 年 月 日 時 , 共 日 時。
證明文件: □診斷證明 □其他:
實習單位: 醫院、 病房
是否需補實習: □是 □否(若為否,下列無須填寫)
補實習時間:自 年 月 日 時
至 年 月 日 時, 共 日 時。
補實習單位/地點: 醫院、 病房
酌扣實習成績:□是 □否

實習指導教師: 系主任:
年 月 日 年 月 日
註:1. 本表由學生填寫一式兩聯,交實習指導教師核准後,轉陳主任後存查。
2. 本請假單不能取代學校生輔組之請假單。


康寧大學 長期照護學系學生實習請假單(第二聯)
姓名: 班級: 學號:
假別: □病假 □事假 □喪假 □公假 □其他
請假時間:自 年 月 日 時
至 年 月 日 時 , 共 日 時。
證明文件: □診斷證明 □其他:
實習單位: 醫院、 病房
是否需補實習: □是 □否(若為否,下列無須填寫)
補實習時間:自 年 月 日 時
至 年 月 日 時, 共 日 時。
補實習單位/地點: 醫院、 病房
酌扣實習成績:□是 □否

實習指導教師: 系主任:
年 月 日 年 月 日
註:1. 本表由學生填寫一式兩聯,交實習指導教師核准後,轉陳主任後存查。
2. 本請假單不能取代學校生輔組之請假單。
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