康寧大學 長期照護學系學生實習請假單(第 一 聯)
姓名： 班級： 學號：
假別： □病假 □事假 □喪假 □公假 □其他
請假時間：自 年 月 日 時
至 年 月 日 時 ， 共 日 時。
證明文件： □診斷證明 □其他：
實習單位： 醫院、 病房
是否需補實習： □是 □否（若為否，下列無須填寫）
補實習時間：自 年 月 日 時
至 年 月 日 時， 共 日 時。
補實習單位/地點： 醫院、 病房
酌扣實習成績：□是 □否

實習指導教師： 系主任：
年 月 日 年 月 日
註：1. 本表由學生填寫一式兩聯，交實習指導教師核准後，轉陳主任後存查。
2. 本請假單不能取代學校生輔組之請假單。


康寧大學 長期照護學系學生實習請假單(第二聯)
姓名： 班級： 學號：
假別： □病假 □事假 □喪假 □公假 □其他
請假時間：自 年 月 日 時
至 年 月 日 時 ， 共 日 時。
證明文件： □診斷證明 □其他：
實習單位： 醫院、 病房
是否需補實習： □是 □否（若為否，下列無須填寫）
補實習時間：自 年 月 日 時
至 年 月 日 時， 共 日 時。
補實習單位/地點： 醫院、 病房
酌扣實習成績：□是 □否

實習指導教師： 系主任：
年 月 日 年 月 日
註：1. 本表由學生填寫一式兩聯，交實習指導教師核准後，轉陳主任後存查。
2. 本請假單不能取代學校生輔組之請假單。